핵심 요약: 심혈관·신장 위험이 높다면 당뇨약의 종류 중 SGLT2 억제제와 GLP-1/이중작용제 우선 적용이 장기 예후와 체중 관리에 유리합니다.
<<목차>>
1. 당뇨약의 종류 핵심 지도
2. 메트포르민: 여전히 1차 선택의 뼈대
3. 심장·신장을 함께 보는 선택: SGLT2, GLP-1/이중작용제
4. 기타 경구제의 강·약점: DPP-4, 설폰요소제, TZD, 글리니드, α-글루코시다제
5. 인슐린: 언제, 어떻게 시작할까
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결론
정답은 한 가지가 아니라 환자별로 다른 최적의 조합입니다. 먼저 메트포르민을 기본으로, 심혈관·신장 위험이 높다면 SGLT2 억제제나 GLP-1/이중작용제를 앞세우는 흐름이 뚜렷합니다. 반대로 저혈당 위험이 높은 직업·고령, 비용 부담, 주사 선호도 등 ‘현실 변수’도 처방 선택에 큰 영향을 줍니다. 우리나라 가이드라인도 국제 권고와 발맞춰 초기부터 동반질환 기반의 분류 치료를 강조합니다. 최신 표준서와 국내 권고를 참고해 주치의와 ‘내 몸의 우선순위’를 정리하면 약물 선택이 명료해집니다. 치료는 길고 합병증 예방은 지금부터가 관건입니다.
근거1. 당뇨약의 종류 핵심 지도
당뇨약의 종류 는 크게 메트포르민, SGLT2 억제제, GLP-1 수용체 작용제 및 이중 작용제(GIP/GLP-1), DPP-4 억제제, 설폰요소제, 티아졸리딘디온(TZD), 글리니드, 알파-글루코시다제 억제제, 인슐린으로 정리됩니다. 각 계열은 간의 포도당 생산 억제, 신장에서의 포도당 재흡수 차단, 인크레틴 호르몬 강화, 췌장 베타세포 자극, 말초 인슐린 감수성 개선 등 서로 다른 축을 겨냥합니다. 대부분은 경구약이고 GLP-1/이중작용제와 인슐린은 주사제로, 주 1회·하루 1회 등 투여 간격이 다양합니다. 초기에는 단일요법으로 시작하지만 목표 A1C에 3개월 내 도달하지 못하면 병용요법으로 넘어가는 것이 표준입니다. 심혈관질환·신장질환 동반 시에는 특정 계열을 우선 고려하도록 권고합니다. 이름만 외우기보다 ‘어떤 축을 건드리는가’를 이해하는 게 핵심입니다.
근거2. 메트포르민: 여전히 1차 선택의 뼈대
대부분의 성인 2형 환자에서 메트포르민은 스타팅 포인트입니다. 간의 당생성을 억제하고 말초 인슐린 감수성을 개선하면서 체중증가나 저혈당 위험이 낮습니다. 일반적으로 500mg에서 시작해 1,500~2,000mg/일 목표로 천천히 증량하며 위장관 부작용을 줄이기 위해 서방형 제제를 쓰기도 합니다. 신기능(eGFR) 저하가 심하면 용량 조절이나 중단이 필요합니다. 단독으로 목표에 못 미치면 환자 특성에 따라 다른 계열을 더합니다. 생활습관 개선과 함께 사용할 때 효과가 극대화됩니다.
근거3. 심장·신장을 함께 보는 선택: SGLT2, GLP-1/이중작용제
SGLT2 억제제(엠파글리플로진 10–25mg, 다파글리플로진 10mg 등)는 소변으로 포도당을 배출시켜 혈당과 체중, 혈압을 함께 낮추며, eGFR ≥20이면 신장보호·심혈관 혜택 때문에 적극 권고됩니다. GLP-1 수용체 작용제(세마글루티드 주 1회, 둘라글루타이드 주 1회 등)와 GIP/GLP-1 이중작용제(티르제파타이드 주 1회)는 강력한 A1C·체중 감소와 심혈관 혜택을 보여 선택지가 넓어졌습니다. 무작위·대규모 근거를 종합하면 장기형 GLP-1 제제는 주요 심혈관사건을 유의하게 줄이고, 신부전 진행·신부전 발생도 약 15%가량 낮추는 신호가 관찰됩니다. SGLT2는 심부전 입원과 신장기능 저하 위험을 낮추는 효과가 반복 확인됐습니다. eGFR에 따라 시작 가능 용량과 기대 효과가 달라 조정이 필요합니다. 체중·심장·신장 위험이 높은 환자일수록 이 계열을 우선 고려합니다.
근거4. 기타 경구제의 강·약점: DPP-4, 설폰요소제, TZD, 글리니드, α-글루코시다제
DPP-4 억제제(시타글립틴, 리나글립틴 등)는 저혈당 위험이 낮고 복용이 간편하지만 A1C 강하가 중간 정도입니다. 설폰요소제(글리메피리드, 글리피지드 등)와 글리니드는 식후 분비를 자극해 빠른 강하가 가능하지만 저혈당·체중증가가 단점입니다. TZD(피오글리타존)는 인슐린 감수성을 개선하지만 부종·체중증가와 심부전 악화 위험에 주의합니다. 알파-글루코시다제 억제제(아카보스 등)는 식후 혈당을 낮추지만 위장관 부작용이 흔합니다. 최근 요약 권고에서는 심장·신장·체중 혜택이 없는 설폰요소제·글리니드·DPP-4 억제제는 ‘우선순위 하향’이 제시되기도 했습니다. 어떤 조합이든 저혈당 위험과 체중 영향, 동반 질환에 맞춰 균형을 잡아야 합니다.
근거5. 인슐린: 언제, 어떻게 시작할까
공복·무작위 혈당이 매우 높거나(예: A1C ≥10% 또는 포도당 ≥300 mg/dL 수준), 체중감소·케톤뇨가 동반되면 인슐린을 서둘러 시작합니다. 실제 외래에서는 기저 인슐린부터 시작해 필요 시 식전 속효성 인슐린을 추가하는 ‘기저-식전(basal-bolus)’ 또는 ‘기저+1/2’ 전략을 씁니다. 기저 인슐린은 보통 0.1–0.2단위/kg/일에서 시작해 3~4일 간격으로 공복혈당 목표(예: 80–130 mg/dL)에 맞춰 증량합니다. GLP-1 제제를 먼저 고려한 뒤 그래도 목표 미달 시 인슐린을 추가하면 체중·저혈당 부담을 줄일 수 있습니다. 주사 기술, 저혈당 인지·대처 교육, 연속혈당측정기 사용 여부가 성패를 좌우합니다. 1형·특수 상황은 별도 원칙을 따릅니다.
마치며
당뇨병 치료는 식이·운동·체중관리 위에 약물이 층층이 쌓이는 구조이고, 어떤 약을 먼저 혹은 함께 쓰느냐에 따라 합병증 위험과 삶의 질이 달라집니다. 보통은 한 가지로 시작해 두 가지, 세 가지로 단계적으로 늘리지만, 심혈관질환이나 만성콩병이 있으면 초반부터 전략이 달라집니다. 예컨대 체중과 심장·신장 위험을 함께 낮추는 계열을 우선 적용하면 향후 입원과 사망을 줄일 수 있다는 근거가 축적되었습니다. 약물은 작용기전, A1C 강하 정도, 저혈당 위험, 체중 영향, 신장기능에 따른 적합성, 주사 여부·복용 편의, 비용으로 구분해 고릅니다. 최신 가이드라인을 이해하면 본인 상황에 맞는 ‘조합’을 더 안전하게 설계할 수 있습니다. 이런 틀을 잡아두면 외래에서의 의사소통도 빨라집니다.
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